Catálogo de técnicas de columna

Microcirugía y microabordajes unilaterales

Acceso al canal por un solo lado, con microscopio, para liberar los nervios respetando la estabilidad.

A través de una pequeña vía por un único lado se trabaja con microscopio sobre la hernia o la estenosis. Desde ese mismo acceso es posible descomprimir también el lado contrario, sin desinsertar la musculatura ni retirar las estructuras que mantienen estable el segmento.

Es la base de la mayor parte de la cirugía descompresiva actual y, bien indicada, permite levantarse el mismo día o al siguiente.

Endoscopia de columna

Extracción de hernias a través del agujero natural por el que sale la raíz nerviosa, con una óptica de pocos milímetros.

Los agujeros de conjunción (forámenes) son la vía natural de salida de las raíces nerviosas y, a la vez, el mejor camino para entrar al canal sin abrirlo artificialmente. Por ellos se introduce un endoscopio que permite extraer la hernia bajo visión directa.

En la mayoría de los casos se realiza con anestesia local o sedación y de forma ambulatoria. Los sistemas de óptica asistida permiten además accesos pequeños a la columna torácica que evitan una toracotomía.

Fusión lumbar mínimamente invasiva (MI-TLIF)

Fusión de un segmento lumbar por vía posterior con incisiones pequeñas y tornillos percutáneos.

Se sustituye el disco por un implante intersomático a través de un corredor lateral y se fija el segmento con tornillos colocados por vía percutánea. Consigue tasas de fusión equivalentes a la técnica abierta con mucho menos daño muscular y una convalecencia más corta.

Es una técnica que practico desde sus inicios en España y sigue siendo una herramienta de primera línea cuando la fusión está realmente indicada.

ALIF — fusión lumbar por vía anterior

Acceso al disco por delante, a través del abdomen y sin abrir el peritoneo, sin tocar la musculatura de la espalda.

Permite retirar el disco completo y colocar un implante de gran superficie que restaura la altura del disco y la lordosis del segmento, algo especialmente valioso en los niveles más bajos de la columna lumbar.

Al no actuar sobre los elementos posteriores, mantiene intactas las estructuras que aportan estabilidad y no deja cicatriz en la espalda.

OLIF — fusión lumbar oblicua

Acceso anterolateral por el corredor entre los grandes vasos y el músculo psoas.

Combina ventajas de la vía anterior y la lateral: implante amplio, restauración de altura y lordosis y acceso a varios niveles, incluido con frecuencia L5-S1, desde una misma incisión en el costado.

Al pasar por delante del psoas, reduce la manipulación del plexo lumbar que atraviesa este músculo.

XLIF — fusión lumbar lateral

Acceso al disco por el costado, a través del psoas, con monitorización neurofisiológica.

Por una incisión lateral se coloca un implante que apoya en los bordes más resistentes de la vértebra. Al recuperar la altura del disco, retensa los ligamentos y amplía el canal y los forámenes sin necesidad de extirpar hueso: es la descompresión indirecta.

En pacientes mayores con escoliosis degenerativa permite correcciones potentes con poca agresión, incluso repartidas en varias sesiones. En su variante de alta corrección (realineamiento de la columna anterior) devuelve lordosis a columnas aplanadas.

Prótesis de disco cervical

Sustitución del disco cervical por un implante móvil en lugar de fusionar el segmento.

Tras liberar la médula o la raíz por vía anterior, se coloca una prótesis que conserva el movimiento del nivel tratado. Al no bloquearlo, reduce la sobrecarga sobre los discos vecinos.

Es una opción consolidada en pacientes con discos no demasiado degenerados y articulaciones posteriores sanas; si no se cumplen esas condiciones, la fusión sigue siendo la mejor respuesta.

Prótesis de disco lumbar

Reemplazo del disco lumbar degenerado por vía anterior conservando la movilidad del segmento.

Se implanta a través del mismo acceso anterior que la fusión ALIF y restaura la altura del disco manteniendo el movimiento.

La selección es estricta: dolor de origen discal en uno o dos niveles, articulaciones facetarias sanas, buena calidad ósea y sin deformidad ni inestabilidad asociadas. Fuera de ese perfil, no aporta ventajas.

El dolor de origen discal se reconoce por cómo se comporta: aumenta con las posturas que elevan la presión dentro del disco, y la más característica es la sedestación, porque implica flexión lumbar. Y hay un dato en negativo que ayuda tanto como el anterior: no suele responder a los tratamientos dirigidos al complejo articular posterior, como la rizólisis facetaria.

Dispositivos interespinosos

Implantes entre las apófisis espinosas con dos indicaciones concretas, y de los más mal utilizados en la cirugía de columna.

Se han colocado de forma generalizada fuera de sus indicaciones, como si un implante entre las apófisis bastara para resolver cualquier estenosis o inestabilidad. Mal indicados fracasan, y ese uso indiscriminado es lo que ha dado mala fama a toda la familia.

Sus indicaciones correctas son solo dos. La primera, la fusión facetaria: dispositivos rígidos tipo clamp que pueden hacer el trabajo de los tornillos pediculares, pero solo en inestabilidades moderadas y nunca en las graves ni con osteoporosis avanzada, donde el anclaje que hace falta es el del tornillo. Y exigen injerto óseo, porque sin él no hay fusión.

La segunda, la estabilización dinámica no pedicular: dispositivos elásticos cerclados con bandas de tensión, como DIAM o IntraSPINE. Son útiles solo en inestabilidades menores y en ningún caso pueden sustituir a los tornillos.

Bien indicados, sirven; mal indicados, fracasan.

Estabilización dinámica transpedicular

Tornillos pediculares unidos por un sistema flexible que controla el movimiento anormal sin fusionar el segmento, en una técnica completamente reversible.

Frena la movilidad excesiva que genera dolor pero, a diferencia de una fusión, conserva cierto movimiento del segmento. La técnica sigue vigente con el sistema Transition, de Globus Medical.

Su rasgo más importante es que se trata de una técnica completamente reversible: no daña estructuras sanas como el músculo o las cápsulas articulares de las facetas. Si fracasa, puede retirarse o sustituirse por cualquier otra técnica disponible.

Sus resultados son muy interesantes, aunque la evidencia publicada todavía no es sólida. Por eso la reservo para casos seleccionados, y así lo explico antes de proponerla.

Escoliosis degenerativa del adulto

Corrección de la deformidad que produce el desgaste de discos y vértebras lumbares.

El desgaste aplana primero la curva lumbar natural y después inclina y desliza las vértebras. A menudo se asocia a estenosis de canal, pero el problema de fondo suele ser la pérdida del equilibrio sagital: corregir solo la inclinación lateral es insuficiente.

Como suele tratarse de pacientes mayores, priorizo estrategias poco agresivas (vías laterales y oblicuas, fijación percutánea) y, cuando conviene, correcciones progresivas en más de una intervención.

Cifosis y desequilibrio sagital: osteotomías

Recuperar la curva de la espalda cuando se ha aplanado o invertido, por degeneración o tras una cirugía previa.

Cuando se agota la capacidad de compensación de la pelvis y la columna dorsal, el tronco se inclina hacia delante y mantenerse erguido exige un esfuerzo continuo. En la espalda plana postquirúrgica y en las cifosis rígidas, la solución pasa por osteotomías: resecar una o varias cuñas de hueso y volver a fijar la columna en la posición correcta.

Es cirugía mayor. El estudio previo, con planificación de los grados de corrección y de compensación, es lo que la hace segura y precisa.

Escoliosis idiopática del adolescente

Corrección tridimensional de la curva con tornillos pediculares y monitorización neurológica.

La mayoría de las escoliosis del adolescente se tratan sin cirugía, con ejercicio y corsé. Cuando la curva es grave o progresa, la instrumentación posterior con tornillos pediculares permite corregir los tres planos de la deformidad vértebra a vértebra.

Toda la intervención se realiza con monitorización neurofisiológica continua de la médula espinal.

ApiFix MID-C — corrección sin fusión en el adolescente

Implante de corrección progresiva que se ajusta con el movimiento del propio paciente y no fusiona la columna. Sus indicaciones son muy limitadas.

El sistema ApiFix MID-C, hoy de OrthoPediatrics, se fija en unos pocos puntos del lado cóncavo de la curva a través de pequeñas incisiones. Un mecanismo de trinquete se va alargando con los movimientos de flexión del paciente y mantiene la corrección ganada, preservando la movilidad de la columna.

Sus indicaciones son muy limitadas: una sola curva, flexible, de magnitud moderada y que se corrige bien al inclinar el tronco. La mayoría de las escoliosis del adolescente no cumplen ese perfil, y en ellas no es una alternativa a la instrumentación convencional.

Espondilolistesis: reducción monosegmentaria

Recolocar la vértebra deslizada fijando solo el segmento afectado.

En la espondilolistesis ístmica, la rotura del istmo deja que la vértebra se deslice hacia delante. No todas necesitan cirugía; cuando hay dolor mal controlado o compresión de las raíces, defiendo la reducción con maniobra en voladizo (cantiléver) sobre un único punto de apoyo y un implante intersomático, sin fijar un segundo segmento sano, y puede hacerse por vía mínimamente invasiva.

En la espondilolistesis degenerativa la fusión no es obligatoria: depende de la estenosis, del estrechamiento foraminal y de la intensidad del dolor lumbar.

Planificación con software, navegación y realidad aumentada

La corrección se simula antes de la cirugía y se ejecuta con guiado intraoperatorio.

Con software de planificación se miden los parámetros espinopélvicos y se simula cuánta corrección necesita cada segmento. En quirófano, la navegación y la realidad aumentada guían la colocación de los implantes con precisión.

Son herramientas al servicio del criterio quirúrgico, no un sustituto: la tecnología ayuda a ejecutar el plan, pero el plan sale de la experiencia.

Reeducación lumbopélvica

El primer escalón: ejercicio dirigido a estabilizar, antes de plantear cualquier cirugía.

Aumentar el tono de glúteos, abdominales y musculatura lumbar estabiliza el movimiento anormal y tensa indirectamente los ligamentos del canal, lo que en estenosis leves o moderadas puede bastar para controlar los síntomas.

Conviene entender qué se busca, porque es lo contrario de lo que mucha gente da por hecho: aquí el objetivo es la estabilidad, no la movilidad. Cuando el origen del problema es una inestabilidad, ganar recorrido articular es justo lo que no hace falta. Los estiramientos y las tablas de flexibilidad movilizan todavía más un segmento que ya se mueve de más, y por eso un programa mal orientado puede empeorar el cuadro en lugar de aliviarlo. El trabajo va dirigido a sujetar, no a soltar.

Por eso tampoco vale cualquier programa. Tiene que ser dirigido, progresivo y sostenido: la musculatura que estabiliza la pelvis y la zona lumbar se construye en meses, no en semanas, y deja de sostener en cuanto se abandona. No es una tanda de ejercicios con alta al final, es un cambio que se mantiene.

Descompresión indirecta

Ampliar el canal sin extirpar las estructuras que lo estrechan.

Al recuperar la altura del disco desde una vía lateral u oblicua (XLIF, OLIF), el abombamiento discal se reduce y los ligamentos se retensan, con lo que el canal y los forámenes ganan calibre sin tocar la parte posterior de la columna.

Es especialmente útil cuando la estenosis se acompaña de colapso discal, deformidad o inestabilidad.

Recalibraje y microforaminotomías

Descompresión directa selectiva que libera los nervios respetando láminas, articulaciones y ligamentos.

Se recalibra el canal y los recesos laterales retirando solo el tejido que comprime —ligamento amarillo engrosado, parte de la articulación hipertrofiada— y se amplían los forámenes necesarios, conservando los elementos que dan estabilidad.

Evita en muchos casos la laminectomía amplia y, con ella, la necesidad de fusionar.

Laminectomía con o sin fusión

Extirpación del arco posterior cuando la compresión es extensa y no admite una técnica más conservadora.

Es la técnica clásica y muy eficaz, pero retira estructuras que aportan estabilidad, por lo que hoy la reservo para los casos en que resulta inevitable.

Cuando compromete la estabilidad del segmento, se asocia a una fusión con implantes e injerto óseo.

Laminoplastia cervical

Se reorienta el arco posterior para dar espacio a la médula sin retirarlo.

En la estenosis cervical de varios niveles, el arco posterior se abre como una puerta y se fija separado unos milímetros de la médula. Es tan eficaz como la laminectomía y mucho menos desestabilizante.

Vertebroplastia

Inyección de cemento en la vértebra fracturada a través de una aguja.

El cemento da soporte al cuerpo vertebral desde que fragua y el dolor de la fractura cede con rapidez. Se hace de forma percutánea bajo control radiológico, que es lo que minimiza el riesgo de fuga del cemento.

Lo decisivo es el momento. A largo plazo el resultado puede igualarse al del tratamiento conservador, pero aplicada precozmente el ahorro en tiempo de dolor y de restricción de movilidad es radical: cuanto antes, mejor. La selección del caso sigue importando, y por lo general no corrige el aplastamiento.

Cifoplastia

Un balón expande la vértebra aplastada antes de rellenarla de cemento.

Además de dar soporte a la vértebra, busca recuperar parte de la altura perdida y reducir el acuñamiento, lo que tiene sentido cuando la fractura contribuye a la deformidad de la espalda.

Como en la vertebroplastia, hacerla pronto acorta de forma radical el tiempo de dolor y de movilidad restringida. Además, solo consigue expandir la vértebra en fracturas recientes; en las antiguas no aporta ventajas sobre la vertebroplastia.

Fracturas osteoporóticas: tratamiento a medida

Del corsé y la analgesia a la estabilización quirúrgica, según la fractura y el paciente.

Los aplastamientos pequeños que no deforman la espalda pueden tratarse con corsé y analgesia. A largo plazo el resultado puede ser similar, pero a costa de un tiempo de dolor y de movilidad restringida que las personas mayores toleran mal; por eso, cuando la fractura lo permite, planteo el cemento de forma precoz.

Si hay inestabilidad, la solución combina técnicas percutáneas con fijación. Y en todos los casos hay que tratar la osteoporosis de fondo: el ejercicio sigue siendo la mejor prevención.

Síndrome de espalda fallida

Dolor que persiste tras la cirugía; hoy se denomina síndrome de dolor espinal persistente.

Tras múltiples agresiones —hernias, estenosis, cirugías, fibrosis— puede ser el propio sistema nervioso el que genera la señal de dolor aunque ya no exista una causa mecánica. Por eso los analgésicos convencionales responden poco.

El primer paso es un estudio completo para descartar un problema corregible. Si no lo hay, el tratamiento combina fármacos neuromoduladores y, cuando no bastan, neuroestimulación medular.

Cirugía de revisión

Reestructurar una cirugía previa que no ha resuelto el problema o ha creado uno nuevo.

Pseudoartrosis, implantes mal posicionados, degeneración del segmento vecino o una espalda que ha perdido su curva tras una fusión son problemas mecánicos que sí tienen corrección quirúrgica.

Son casos exigentes, en los que la experiencia pesa más que cualquier tecnología. Se planifican con el mismo estudio de equilibrio que una deformidad y, siempre que es posible, con vías que eviten volver a atravesar la cicatriz previa.

Fijación sacroilíaca percutánea (iFuse)

Estabilización de la articulación sacroilíaca con implantes introducidos por una pequeña incisión en el glúteo.

Antes de operar hay que confirmar que el dolor procede realmente de la articulación, con exploración específica y bloqueos diagnósticos.

Confirmado el origen, se colocan implantes a través de la articulación que la estabilizan y favorecen su fusión, con una intervención corta y una recuperación rápida.

Neuroestimulación medular

Un electrodo sobre la médula bloquea la transmisión del dolor crónico.

Se implanta en dos fases. Primero se coloca el electrodo, con anestesia parcial, y se conecta a un generador externo durante un periodo de prueba de una a dos semanas. Solo si el dolor se reduce de forma significativa se implanta el generador definitivo bajo la piel, como un marcapasos, que el paciente controla con un mando.

La fase de prueba permite comprobar el beneficio antes de comprometerse con el implante.

Radiofrecuencia facetaria e intradiscal

Una sonda introducida con una aguja actúa sobre los nervios de las articulaciones facetarias o sobre el propio disco, sin cirugía abierta.

La radiofrecuencia se aplica a dos niveles. En las articulaciones facetarias (rizólisis) interrumpe las pequeñas ramas nerviosas que transmiten el dolor articular. Dentro del disco (nucleoplastia) reduce el volumen del núcleo y descarga la presión sobre la raíz. Es un procedimiento ambulatorio.

No hay estudios con evidencia estadística suficiente, pero los resultados son razonables y consistentes, y en mi experiencia muy buenos, a cambio de un riesgo prácticamente nulo y un coste bajo. Como buena práctica, un bloqueo diagnóstico previo ayuda a confirmar de dónde procede el dolor.

Tumores de columna

Abordaje de las lesiones que ocupan el canal o destruyen la vértebra.

Los accesos microquirúrgicos al canal permiten extirpar lesiones que comprimen la médula o las raíces, y la estabilización reconstruye la columna cuando el tumor la debilita.

El objetivo se decide junto a oncología: aliviar la compresión, estabilizar y preservar la función neurológica y la calidad de vida.

Fijación percutánea de fracturas

Tornillos introducidos a través de la piel que estabilizan la fractura sin abrir la espalda.

En fracturas vertebrales traumáticas o patológicas, la fijación percutánea estabiliza el segmento con mínima pérdida de sangre y daño muscular, y permite una movilización precoz.

Puede combinarse con la inyección de cemento en la vértebra fracturada cuando el hueso es frágil.